Заявка на участие в проекте «Московское долголетие» 
и предоставление гранта 

1. Полное наименование претендента: ________________________________ ______________________________________________________________________.
2. Краткое наименование претендента ___________________________________.
3. Юридический адрес претендента (с указанием района): 
__________________________________________________________________.
4. Фактический адрес места нахождения претендента:
__________________________________________________________________.
5. Реквизиты: ИНН _________________, КПП _____________, 
ОГРН _________________.
6. Руководитель:
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Должность _______________________________________________________.
7. Номер телефона ___________, адрес электронной почты ______________, 
сайт ________________. 
8. Сведения об опыте претендента по проведению культурных, образовательных, физкультурных и оздоровительных и иных досуговых мероприятий, о наличии наград, грамот, благодарностей и иных поощрений за осуществление деятельности в сфере проведения досуговых мероприятий:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
9. Перечень досуговых занятий согласно приложению к заявке, планируемых к проведению:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
10. Общие сведения о помещениях, в которых планируется проведение досуговых занятий (в том числе сведения относительно имеющихся прав на помещение):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Общие сведения о фактическом наличии оборудования, расходных материалов и инвентаря, необходимых для проведения досуговых занятий:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
12. Сведения о фактическом наличии в штате персонала, обладающего профессиональными навыками в сфере проведения досуговых занятий, либо о наличии гражданско-правовых договоров о привлечении такого персонала:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
13. Дополнительные сведения, которые претендент желает сообщить:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
14. Фамилия, имя, отчество, должность лица, ответственного за заполнение заявки, контактный телефон ______________________________________________ ______________________________________________________________________.
15. Перечень прилагаемых документов:
- перечень досуговых мероприятий, планируемых к проведению в рамках проекта «Московское долголетие» (приложение 1);
- график проведения досуговых мероприятий в рамках проекта «Московское долголетие» (приложение 2);

________________ _____________________                   «___» _________ 201_ г.
           (подпись, Ф.И.О. руководителя организации)		

М.П.

Примечание:
1. Заявка подается в распечатанном виде.
2. В случае указания сведений о наградах и выигранных конкурсах к заявке прилагаются копии соответствующих документов.
3. Копии представляемых документов должны быть заверены претендентом.

Приложение 1 к заявке
на участие в проекте «Московское долголетие»
 и предоставление гранта

Перечень досуговых мероприятий,планируемых к проведению 
в рамках проекта «Московское долголетие»

Наименование досугового мероприятия	Предельные объемы досуговых мероприятий	
	Сроки проведения досуговых занятий  	Объем проведения досуговых занятий
(всего часов)	

			

________________ (_________________________)     
М.П.

Описание планируемых к проведению досуговых мероприятий 
(текстовое описание)

*

Приложение 2 к заявке
на участие в проекте «Московское долголетие»
 и предоставление гранта